Ответы на часто задаваемые вопросы о реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Часть 1. По срокам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятия решений и принимаемых мер по результатам контроля

______________________________________________________________________

Вопрос 1.

 Как установить сроки проведения медико-экономического контроля?

 Ответ.

 Установление сроков проведения медико-экономического контроля, который должен проводиться непрерывно, является ограничительной мерой.

______________________________________________________________________

 Вопрос 2.

 Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы?

 На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы?

 Ответ.

 Сроки проведения целевой медико-экономической экспертизы обусловлены сроками выявления поводов для нее, предусмотренных пунктом 14 Порядка:

 а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

 б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

 в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.


Отбор для плановой медико-экономической экспертизы проводится на основании пункта 17 Порядка.

______________________________________________________________________

 Вопрос 3.

В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату?

 Ответ.

 В соответствии с пунктом 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании проведенного медико-экономического контроля.

 В соответствии с пунктом 16 Порядка выявляются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи <:.>, в том числе оцениваются показатели, которые объективно не могут попасть в месячный срок (например, повторная госпитализация <:>), информация о которых накапливается в страховой медицинской организации и территориальном фонде обязательного медицинского страхования по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

 Поэтому страховая медицинская организация и / или территориальный фонд могут принять решение о проведении плановой медико-экономической экспертизы в медицинской организации, где чаще всего распространено данное явление (дефект, нарушение), в течение года после оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что и подразумевает формулировка <в иных случаях>.

______________________________________________________________________

 Вопрос 4.

Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией?

 Ответ.

Организационные мероприятия: запрос и анализ предоставленных в соответствии с пунктом 53 Порядка материалов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, информации - это фактически уже экспертиза, которая должна быть начата в течение месяца. Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи уже будет считаться начатой в течение месяца. При оформлении акта в этом случае следует будет указать сроки проведения экспертизы как <в период с ________ по ________ >.

Прямая связь (зависимость) между проведением (или последовательностью проведения) медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена.

 Порядком предусмотрено обсуждение с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов экспертизы качества медицинской помощи (пункт 83), что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

 Существующая нормативная правовая база позволяет в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия.

______________________________________________________________________

 Вопрос 5.

 Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта?

Ответ.

 <Затягивание сроков вплоть до бесконечности> возможно при невыполнении территориальным фондом задач, возложенных на него пунктом 6.3 главы II Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н: <Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования>.

Кроме того, в пункте 26 Порядка говорится и о случаях, когда не только по жалобе застрахованного лица, а например, при проведении проверки территориальным фондом появляется необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи и после одного года.

______________________________________________________________________

 Вопрос 6.

 Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы?

 Ответ.

Мероприятия, в том числе целевую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, действия по защите его прав проводит страховая медицинская организация, в которой застрахованное лицо застраховано на момент поступления жалобы.

______________________________________________________________________

 Вопрос 7.

 

Как <стыкуются> сроки в пунктах Порядка 44 и 45?

Ответ.

В соответствии с пунктом 44 Порядка территориальный фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, при отсутствии согласия медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы срок направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанного акта с протоколом разногласий составляет не более 10 рабочих дней с даты получения акта. При согласии медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы указанный выше срок составляет 20 рабочих дней.

_________________________________________________________________

 Вопрос 8.

 Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса?

 Ответ.

 Необходимости в форме запроса нет, так как обязанность медицинской организации предоставлять необходимую для контроля документацию предусмотрена Законом (пункт 3 части 2 статьи 20).

__________________________________________________________________

 Вопрос 9.

Начало формы

Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты?

 Ответ.

В случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования акты, подписанные руководством медицинской организации, делается вывод об отсутствии у медицинской организации намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения.

 

Пунктом 4.12 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 г. № 1184н, установлена обязанность медицинской организации проводить сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета СМО, в том числе по результатам актов медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи.

 Вопрос 10.

 Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации?

 Ответ.

 Нормативное регулирование в сфере обязательного медицинского страхования определяет единообразное исполнение субъектами и участниками обязательного медицинского страхования нормативных правовых актов, в том числе Порядка.

 Одной из целей контроля в соответствии с пунктом 5.3. Порядка является предупреждение дефектов медицинской помощи, в том числе в результате невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи.

В настоящее время существует нормативная правовая база, позволяющая в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия, имеющие большую эффективность, чем разъяснения и предварительные согласования.

 Многократная пересылка актов и других документов займет рабочее время работников медицинских и страховых медицинских организаций, территориальных фондов и не улучшит качество оказанной медицинской помощи.

__________________________________________________________________

 

Часть 2. По объемам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

______________________________________________________________________

 Вопрос 1.

 Каким образом рассчитываются объемы проверок при плановой медико-экономической экспертизе?

 Ответ.

 Объемы проверок при плановой медико-экономической экспертизе рассчитываются в процентах от числа принятых к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени (например, месяц).

 Годовой объем медико-экономических экспертиз рассчитывается, исходя из плана проверок медицинских организаций и количества принятых к оплате счетов за проверяемые периоды времени.

 При оплате амбулаторно-поликлинической помощи по посещениям, расчет количества медико-экономических экспертиз следует осуществлять, исходя из среднего количества посещений на 1 пациента (по предыдущему году).

______________________________________________________________________

Вопрос 2.

Подлежат ли изменению объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи?

 Ответ.

 Минимальные объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи определены Порядком и изменениям не подлежат.

__________________________________________________________________

 Часть 3. О поводах экспертиз

_____________________________________________________________________

Вопрос 1.

 Является ли непредставление медицинской организацией без уважительных причин первичной медицинской документации поводом для плановой медико-экономической экспертизы?

Ответ.

Непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи - не повод для медико-экономической экспертизы, а дефект оформления медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 приложения 8 Порядка).

______________________________________________________________________

Вопрос 2.

 На основании какого документа устанавливается периодичность документальных проверок территориальным фондом организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации?

 Ответ.

 В соответствии с пунктами 5.3. и 5.4 приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1185н <Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год> территориальный фонд вправе осуществлять: контроль деятельности страховой медицинской организации по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выполнению условий данных договоров, использованию средств обязательного медицинского страхования, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, а также проверку достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд; плановые проверки деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования.

__________________________________________________________________

Вопрос 3.

На основании каких документов можно судить о показателях деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений и по профильным направлениям деятельности при подготовке к тематической экспертизе качества медицинской помощи?

 Ответ.

 Выбор тематики для тематической экспертизы качества медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией или территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Документация о внутреннем контроле качества медицинской помощи предоставляется по запросу и также должна содержать текущие показатели деятельности медицинской организации.

__________________________________________________________________

 Вопрос 4.

Не является ли проведение очной экспертизы качества медицинской помощи вмешательством в лечебный процесс? Каким образом оформляется акт экспертизы качества медицинской помощи, когда неизвестна окончательная стоимость страхового случая?

 Ответ.

 Очная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая экспертом качества медицинской помощи, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи, в период оказания медицинской помощи и с уведомлением администрации медицинской организации позволяет во многих случаях избежать конфликтных ситуаций, возникающих между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами при разборе обращения застрахованного лица, неудовлетворенного оказанной медицинской помощью.

В большинстве медицинских организаций существуют положения о консультативной работе или другие локальные акты, предусматривающие привлечение специалистов сторонних организаций к проведению консультаций, консилиумов и клинических разборов.

При соблюдении условий, предусмотренных Порядком, предотвращается или минимизируется отрицательное влияние на состояние здоровья застрахованного лица дефектов медицинской помощи, реализуется его право на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества.

 В соответствии со статьей 58 <Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан> (№ 5487-1 от 22.07.1993 г.) рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного, соответственно вмешательство в лечебно-диагностический процесс эксперта качества медицинской помощи не представляется возможным при условии соблюдения законодательства Российской Федерации.

 Применение мер к медицинской организации осуществляется после проведения экспертизы качества медицинской помощи по законченному случаю лечения.

__________________________________________________________________

 Часть 4. О работниках, осуществляющих медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

______________________________________________________________________

 Вопрос 1.

Начало формы

Будут ли разработаны требования к подготовке специалистов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи?

Ответ.

 

Для подготовки и переподготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования заключен государственный контракт на выполнение прикладной научно-исследовательской работы по теме: <Разработка образовательной программы подготовки специалистов, осуществляющих контроль объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования>, на основе которой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, будет осуществлен выбор образовательных учреждений высшего профессионального образования, готовых осуществлять подготовку и переподготовку указанных специалистов.

 

В настоящее время повышение квалификации специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на период до 2012 г. осуществляется в рамках государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов по медицинской специальности: <Организация здравоохранения и общественное здоровье>, в том числе в рамках Плана повышения квалификации специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2011 год, который направлен в территориальные фонды.

______________________________________________________________________

 Вопрос 2.

Как следует оформлять акты по результатам контроля с соблюдением анонимности / конфиденциальности?

Ответ.

 В составляемом акте возможно указание только кода (идентификационного номера) эксперта качества медицинской помощи. Все прочие сведения могут быть предоставлены при обращении заинтересованных организаций и лиц.

 Требования к конфиденциальности при организации доступа к сведениям, включенным в реестры экспертов качества медицинской помощи, учтены при разработке <Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования> (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79).

В практической реализации Порядка особую ценность положение о соблюдении анонимности / конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи приобретает при реэкспертизе и рассмотрении территориальным фондом спорных и сложных экспертных случаев.

_________________________________________________________________

 Часть 5. О приложении 8 Порядка (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

______________________________________________________________________

 Вопрос 1.

 Планируется ли единое распределение нарушений / дефектов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), выявляемых при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи?

 Ответ.

 Указанное распределение планируется в рамках внесения изменений в отчетную форму №ПГ.

______________________________________________________________________

 Вопрос 2.

Должно ли учитываться согласие врача при установлении нарушения, ограничивающего доступность медицинской помощи для застрахованных лиц - <:на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации> ?

 Ответ.

 Указанная норма закреплена пунктом 2) статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

__________________________________________________________________

 Вопрос 3.

 Кто и каким образом определяет дефект медицинской помощи / нарушение при оказании медицинской помощи в случае госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре, в силу тяжелого состояния пациента, возраста и других объективных причин?

 Ответ.

 

В соответствии с требованиями нормативных правовых актов определение причин необоснованной госпитализации застрахованного лица находится в компетенции эксперта качества медицинской помощи, являющегося в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ <Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации> врачом - специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

__________________________________________________________________

 Вопрос 4.

Что подразумевается под следующим нарушением: <Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ>?.

Ответ.

В данном контексте подразумеваются случаи, когда медицинская помощь застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ включается в иной счет, чем формируемый в соответствии с разделом XII Порядка.

__________________________________________________________________

 Вопрос 5.

 Каким образом устанавливается следующее нарушение: <Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)>?

 Ответ.

Указанное нарушение устанавливается согласно Трудовому Кодексу и правилам внутреннего трудового распорядка медицинской организации.

__________________________________________________________________

 Вопрос 6.

 Каким образом устанавливается введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации?

 Ответ.

Указанный вопрос регламентируется <Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования> (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79).

__________________________________________________________________

 Вопрос 7.

 Почему является нарушением включение в реестр счетов параклинических услуг, оказанных застрахованному лицу в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи?

 Ответ.

 Так называемая <параклиническая услуга> не является единицей учета медицинской помощи (Приложение № 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н).

_________________________________________________________________

 
Интерактивная карта системы ОМС Республики Бурятия
Проверить полис ОМС и прикрепление к МО
Укажите серию полиса буквами русского алфавита.
Серия:        Номер:                   
    
Проверить изготовление нового полиса
Номер временного свидетельства
  (серия и номер без пробелов):
                
Вход в закрытую часть

Логин:

Пароль: